Smerteadfærd: Waddell's non-organiske tegn

Smerteadferd: Waddell's nonorganiske tegn

Bente Thomsen er 1. reservelege ved Rygambulatoriet i Ringe

Introduksjon

Alle pasienter med smerter reagerer emosjonelt i større eller mindre grad, og hos alle ses en eller annen form for adferdsmessig reaksjon. I den kliniske undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter vurderes responsen på undersøkelsen løpende, og det er velkjent at en del pasienter reagerer "overdrevent" eller i hvert fall ikke i overensstemmelse med de funn man gjør. Dette skal ikke fortolkes som om pasienten simulerer eller ikke har smerter, men snarere ses som en særlig smerteadferd.

Meget tyder på at denne særlige smerteadferd kan utlegges som et tegn på en psykologisk eller psykososial overbygning på et somatisk problem. Det har behandlingsmessige konsekvenser: pasienter, som utviser denne adferd, har sannsynligvis behov for en relevant håndtering av både den somatiske tilstand og de psykososiale og adferdsmessige aspekter.

Waddell's tegn

Fra 1980 og senere utviklet den skotske ryggkirurg Gordon Waddell et standardisert sett av anamnestiske opplysninger og objektive tegn til vurdering av sykdomsadferd hos pasienter som lider av korsryggsmerter med eller uten isjias. Ved å benytte disse i vurderingene av pasienter med korsryggsmerter, kan man løpende vurdere en eventuell atypisk smerteadferd. Normalt skal det være minst 3 nonorganiske tegn til stede før de kan tillegges betydning.

Gordon Waddell

Gordon Waddell arbeider som ortoped i Skottland og validerte sine nonorganiske tester for korsryggpasienter allerede i 1980 (2). Disse tester er anerkjente som standarden for avdekning av smerteadferd som avspeiler at pasienten utviser abnorm smertereaksjon eller psykisk stress i forhold til den organiske rygglidelse (15).

Nonorganiske tegn og ryggsmerter

SLR økes ved avledning:

Hvis resultatet av Straight Leg Raisung forbedres

ved avledning gir det mistanke om psykosomatikk.

Hvis positiv Þ psykosomatikk

Flere nonorganiske tegn:

= Hørlig klaging

= Nondermatomal hypestesi
Et sensibilitetsutfall som er organisk betinget, kan utmerket variere fra anatomibokens anvisninger. Et utfallsområde som dekker hele eller

det meste av benet er neppe organisk betinget.

= Ekstensiv ømhet: Usedvanlig uttalt lokal ømhet eller utbredt over store deler av kroppen reiser mistanke om psykosomatikk

Det er funnet god interobservatør reliabilitet. Sammenhengen mellom de nonorganiske tegn, graden av funksjonsproblemer og forskjellige psykologiske variable er dokumentert (4,5,6,7). Tegnene korrelerer innbyrdes, og de kan skilles fra den øvrige del av den kliniske undersøkelse. Endelig har man kunnet vise at de er korrelert til andre kliniske mål for sykdomsadferd (1).

Anamnetiske funn

Smerter i hele benet

Følelsesløshet i hele benet

En fornemmelse av at hele benet gir etter

Smerter ved spissen av halebenet

Intolerans for tidligere behandling

Ingen smertefrie perioder

Akutte innleggelser på sykehus

Objektive tegn

Utbredt ømhet ved lett berøring.

Knokkelømhet over et utbredt område, ikke kun lokalisert til én struktur og ofte bredende seg til columna thoracalis, sacrum eller pelvis.

Uttalt forverring av korsryggsmertene ved lett kranial kompresjon i stående stilling.

Forverring av korsryggsmertene ved rotasjon av truncus og bekken en bloc.

SLR forbedres ved avledning.

Sensoriske eller motoriske forstyrrelser som ikke kan forklares ut fra et neurologisk grunnlag.

Den objektive vurdering kan ytterligere suppleres med:

Keefe's tegn på åpenlys smerteadferd

Hørlig klagen

Grimasseren

Tar seg til ryggen

Bruk av gangredskaper uten innlysende grunn

I Danmark brukes følgende 7 tester:

Korsryggsmerter ved rotasjon av truncus + bekken "en bloc" Nei c Litt c Meget c

”Straight Leg Raising” (SLR forbedres v. avledning Nei c Litt c Meget c

Korsryggsmerter ved kraniell kompresjonstest Nei c Litt c Meget c

Utbredt / ekstraordinær ømhet Nei c Litt c Meget c

Hørlig klaging Nei c Litt c Meget c

Tar seg til ryggen Nei c Litt c Meget c

Bruk av gangredskap Nei c Litt c Meget c

Hittil har man konkludert at 3 positive funn var tegn på “pain behaviour” (smerteadferd). Flere undersøkelser har vist at særlig kroniske pasienter er behandlingsresistente ved 3 eller flere positive funn. I en nyere prospektiv undersøkelse (n=55) med akutte korsryggpasienter fant man at pasienter med kun ett positiv funn var fire ganger lengre om å vende tilbake til arbeidsmarkedet (58.5 dager) enn en kontroll gruppe som ble underkastet samme behandlingsstrategi (15.0 dager) (8)..

= Man bør være oppmerksom på at Waddell’s tests kun er en screening og ikke utgjør en psykologisk evaluering i seg selv.

= Et enkelt positiv funn kan også være en tillært smerterespons til en fysisk påvirkning som har utviklet seg over lengre tid, og som pasienten

selv ikke er klar over.

= Det kan være underliggende patologi selv om man finner positive nonorganiske tegn

Nonorganiske tegn og nakkesmerter

De nonorganiske tegn er utviklet og undersøkt i forbindelse med korsryggsmerter med eller uten isjias og kan ikke uten videre overføres til adferd i forbindelse med andre lidelser, men nylig er det utviklet et tilsvarende sett av standardiserte cervikale nonorganiske tegn (14), som forhåpentlig vil vise seg å være et nyttig redskap i vurderingen av pasienter med nakkesmerter.

Litt om Ringe's nonorganiske tegn for nakkepasienter

Disse nonorganiske tests er utarbeidet av en gruppe forskere på Ryggambulatoriet, Sykehus Fyn, Ringe. De er ennå ikke validert for reproduserbarhet eller validitet (protokollen er ved å bli skrevet), men da det ikke finnes andre lignende tests kan de brukes som veiledende.

I Danmark anvendes følgende 7 tester:
Utbredt ekstraordinær ømhet Nei c Litt c Meget c

Pasienten klager hørlig Nei c Litt c Meget c

Pasienten tar seg til nakken Nei c Litt c Meget c

Foramen/kompresjonstest positiv sittende, men negativ liggende Nei c Litt c Meget c

Avledning av pasientens oppmerksomhet medfører at bevegeutslag forbedres Nei c Litt c Meget c

Passiv abduksjon av skulderleddet øker nakkesmertene kraftig Nei c Litt c Meget c

Rotasjon av truncus medfører en kraftig økning av nakkesmertene Nei c Litt c Meget c

= Man bør være oppmerksom på at nonorganiske tests kun er en screening og ikke utgjør en psykologisk evaluering i seg selv.

= Et enkelt positiv funn kan også være en tillært smerterespons til en fysisk påvirkning som har utviklet seg over lengre tid, og som pasienten

ikke selv er klar over.

= Det kan være underliggende patologi selv om man finner positive nonorganiske tegn

Forsiktighetsregler

= Forekomsten av nonorganiske tegn er ikke ensbetydende med at pasienten simulerer.

= Tilstedeværelsen av nonorganiske symptomer og tegn sier ikke noe om årsaken til smertene. De fleste pasienter har både et somatisk

problem og en eller anden grad av påfaldende sykdomsadferd.

= Abnorm sykdomsadferd er ikke en diagnose i seg selv. Isolerte nonorganiske symptomer og tegn kan neppe tillegges betydning.

= Vurderingen av nonorganiske symptomer og tegn gir kun mening i forbindelse med en grundig klinisk vurdering.

Vurderingen av nonorganiske tegn er ikke en komplet psykologisk vurdering, men en screening

Særlig i forhold til attestskrivning og vurdering av pensjons- og erstatningssaker er det viktig å avveie på den ene side, om pasientens samlede fremtoning kanskje tyder på et større sykdomsbilde enn den organiske patologi berettiger, eller på den andre siden, om disse tegn "bare" er indikatorer på at det er behov for en særlig behandlingsinnsats rettet mot psykiske og sosiale forhold.

Med disse forbehold er Waddell's nonorganiske symptomer og tegn et enkelt og brukbart redskap i hverdagens klinikk til å vurdere når det er behov for å vekte en psykososial intervensjon sideløpende med at pasientens somatiske problem håndteres.

Hva kan registreringen av smerteadferd brukes til?

Først og fremst gir forekomsten av nonorganiske tegn anledning til overveielser om hvordan man best kan håndtere pasientens samlede situasjon. Nonorganiske tegn og symptomer bør lede til at det sideløpende med behandlingen av det somatiske problem er en stadig oppmerksomhet rettet mod de psykososiale aspekter og muligheten for å håndtere dem. Det vil si at det kreves en nøyere kartlegging av pasientens psykiske og sosiale situasjon, med fokus på belastninger og ressurser.
Avhengig av kompleksiteten av disse problemer, må man overveie om man selv som behandler sammen med pasienten - og eventuelt også pårørende - kan finne relevante strategier, eller om det er behov for å samarbeide med andre profesjonelle, f. eks. sosialrådgiver, kommunal saksbehandler eller psykolog.

Opprinnelig sås tegnene som et fenomen hos kroniske pasienter og ble assosiert til manglende effekt av tidligere behandling. Imidlertid ser det ut til at i de sjeldne tilfeller hvor de forekommer tidligere i et forløp, vil de være forbundet med en tendens til å utvikle kronisitet (6,8). Pasienter med et betydelig antall nonorganiske tegn har dårligere behandlingsresultat og kommer sjeldnere i arbeide igjen, i forhold til pasienter som ikke utviser disse tegn (6,9).

De nonorganiske tegn skal formentlig ses i sammenheng med sykdomsoppfattelse og mestringsstrategier, men den nærmere sammenheng er ikke undersøkt. De kan også ses som adferd utløst av frykt eller angst. Hos en gruppe pasienter med kroniske korsryggsmerter som deltok i et smertehåndteringsprogram, fant man en høy grad av korrelasjon mellom nonorganiske tegn og prestasjonene ved spesifikke, funksjonelle oppgaver (10). EMG-abnormiteter som ble konstatert hos pasienter med korsryggsmerter, ble signifikant forbedret etter deltagelse i et smertehåndteringsprogram. Den beste prediktor for normalisering var økt tillit til at smerten kunne kontrolleres (11).

I forbindelse med ryggkirurgiske inngrep er det eksempler på at forekomsten av nonorganiske tegn preoperativt indirekte kan påvirke resultatet av operasjonen ved å forlede til uhensiktsmessige kirurgiske inngrep (12). Nonorganiske tegn viste seg i en enkelt undersøkelse å være en av de variable som best forutsa resultatet av 1. gangs ryggkirurgi (13). Betydningen av de nonorganiske tegn med hensyn til resultatet av kirurgi, må dog sies ikke å være avklart, men i fremtiden vil resultatene fra Dansk DiscusBase formentlig kunne bidra til dette.

I vurderingen av disse symptomer og funn er det viktig å gjøre seg klart at enkeltstående positive funn neppe har stor betydning, men hvis det oppstår flere symptomer og funn tyder det på at psykososiale faktorer har betydning for pasientens tilstand. Man har operert med en cut-off verdi på 3 tegn, men en enkelt undersøkelse tyder dog på at selv enkeltstående tegn kanskje kan ha betydning (8). Nonorganiske tegn og somatisk patologi interagerer, og det er viktig å gjøre seg klart at det ikke er tale om enten det ene eller det andre.

Når kan Waddell's nonorganiske tegn ikke brukes?

I flere tilfeller kan Waddel's nonorganiske tegn ikke med sikkerhet tolkes som uttrykk for en atypisk smerteadferd:

= Alvorlig ryggpatologi: Hvis det er utbredte neurologiske funn eller en mulig alvorlig ryggpatologi, kan funnet av nonorganiske tegn ikke

uten videre tolkes som atypisk sykdomsadferd.

= Alder >60 år: Det samme gjelder hos pasienter over ca. 60 år. Waddell konstaterte at tegnene er vanlige hos eldre, men betydningen av

dette kjennes ikke. Det må dog bemerkes at disse observasjoner ble gjort i den angelsaksiske kulturkrets, og at man ikke ved om samme

forhold gjør seg gjeldende for danske pasienter.

= Annen kulturell bakgrunn: Endelig skal tegnene tolkes med forsiktighet hos pasienter med annen kulturell bakgrunn, fordi det finnes stor

variasjon i smerteadferd i forskjellige kulturer.

Referanser

1. Waddell G, Main CJ, Morris EW, Di Paola MP, Gray ICM: Chronic low back pain, psychologic distress, and illness behaviour. Spine 1984, 9: 209-213

2. Waddell G, McCollough JA, Kummel E, Venner RM: Non-organic physical signs in low back pain. Spine 1980, 5: 117-125

3. Keefe FJ, Block AR: Development of an observation method for assessing pain behaviour in chronic low back pain patients. Behavioral Therapy 1982, 13: 363-75

4. Maruta T, Goldman S, Chan CW, Ilstrup DM, Kunselman AR, Colligan RC: Waddell's non-organic signs and Minnesota Multiphasic Personality Inventory Profiles in patients with chronic low back pain. Spine 1997, 1: 72-5

5. Chan CW, Goldman S, Ilstrup DM, Kunselman AR, O'Neill PI: The pain drawing and Waddell's nonorganic physical signs in chronic low back pain. Spine 1993, 13: 1717-22

6. Ohlund C, Lindstrom I, Areskoug B, Eek C, Peterson LE, Nachemson A: Pain behaviour in industrial subacute low back pain. Part I. Reliability: concurrent and predictive validity of pain behaviour assessments. Pain 1994, 58: 201-209

7. Novy DM, Collins HS, Nelson DV, Thomas AG, Wiggins M, Martinez A, Irving GA: Waddell signs: distributional properties and correlates. Arch Phys Med Rehabil 1998, 7: 820-2

8. Gaines WG, Hegmann KT: Effectiveness of Waddell's nonorganic signs in predicting a delayed return to regular work in patients experiencing acute occupational low back pain. Spine 1999, 24: 396-400

9. Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T: The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Phys Ther 1997, 77: 354-360

10. Watson PJ, Poulter ME: The development of a functional task-oriented measure of pain behaviour in chronic low back pain patients. Journal of Back and Musculoskeletal Renabilitation 1997, 9: 57-59

11. Watson PJ, Booker CK, Main CJ: Evidence for the role of psychological factors in abnormal paraspinal activity in patients with chronic low back pain. J Musculoskeletal Med 1997, 5: 41-56

12. Waddel G, Kummel EG, Lotto WN, Graham JD, Hall H, McCulooug JA: Failed lumbar disc surgery and repeat surgery following industrial injuries. J Bone Joint Surg Am 1979, 2: 201-7

13. Dzioba RB, Doxey NC, A prospective investigation into the orthopaedic and psychologic predictors of outcome of first lumbar surgery following industrial injury. Spine 1984, 6: 14-23

14. Sobel JB, Sollenberger P, Robinson R, Polatin PB, Gatchel RJ: Cervical nonorganic signs: a new clinical tool to assess abnormal illness in neck pain patients: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2000, 2: 170-5

15. Main CJ, Waddell G. Behavioural Responses to examination. A reappraisal of the interpretation of

"nonorganic signs". Spine 1998, 23:2367-2371.