Undersøkelse og behandling av nakkepasienter etter McKenzie metoden

Charlotte Krog er fysioterapeut Dip. MDT, privat praktiserende i Aalborg. Email

Steen Olsen er fysioterapeut Dip. MDT, ansat på Rygcentret i København.

Teori og evidens

Mekanisk Diagnostikk og Terapi (MDT) refererer til klinisk undersøkelse, behandling og profylakse av problemer oppstått i bevegeapparatet. Utviklingen av denne kliniske intervensjon startet i New Zealand i 1950'årene med Robin McKenzies pasientobservasjoner. Metoden er under stadig utvikling og utbredning, og senest er det i år 2000 utgitt en bok om MDT anvendt til de perifere ledd.

Når MDT utføres av en utdannet kliniker anvendes metoden

• diagnostisk

• prognostisk

• terapeutisk og

• profylaktisk.

MDT består av en anamnese og en klinisk undersøkelse, som gjør fagpersonen i stand til å klassifisere pasientens problem, og deretter utvikle et spesifikt og individuelt behandlingsforløp med fokus lagt på pasientens egen innsats supplert med relevante terapeutiske teknikker, såkalt progresjon av kraft.

Anamnesen inneholder en beskrivelse av pasientens profil - personlige data, beskrivelse av symptomer (bodydiagram), når symptomene oppsto, når de er til stede, spesifikk analyse av symptom- og mekanisk respons på daglige aktiviteter, samt screening for kontraindikasjoner for MDT. Ut fra anamnesen oppstilles hypoteser omkring mulig klassifikasjon, som forsøkes testet gjennom den objektive undersøkelse.

Redskapene i den objektive undersøkelse er holdningsanalyse, undersøkelse og vurdering av bevegelsestap, gjentagne bevegetest, statiske test, neurologisk undersøkelse samt differensialdiagnostiske test. Undersøkelsen munner ut i en konklusjon: pasientens problem klassifiseres som enten derangementsyndromet, dysfunksjonssyndromet, posturalsyndromet, hodepinesyndromet eller annet.

Deretter oppstilles en behandlingsplan basert på dette resultat.

Disse hovedpunkter i metoden presenteres mer inngående i det følgende.

De fire syndromer og sentraliseringsfenomenet

Man kan kortfattet definere de fire syndromer og sentraliseringsfenomenet slik:

Sentraliseringsfenomenet:
Dette fenomen beskriver en prosess, hvor distale symptomer (scapula, skulder, arm, hånd), som har sin opprinnelse fra columna, gradvis avtar og forsvinner som resultat av gjentagne bevegelser, statiske test eller holdningskorreksjon. Fenomenet kan ofte identifiseres under den første undersøkelse og er en viktig prognostisk faktor.

Derangementsyndrom:
Dette syndrom opptrer på mange forskjellige måter. Det essensielle ved syndromet er at det som et resultat av undersøkelsen skapes en blivende mekanisk og symptomatisk forandring til det verre eller det bedre. Sentraliseringsfenomenet knytter seg utelukkende til dette syndrom.

Dysfunksjonssyndrom:
Dette syndrom fremkaller under den objektive undersøkelse den følgende symptomrespons: smerter oppstår i ytterstilling, og ved gjentagne test reproduseres samme symptomrespons. Etter testning vil det således verken være varige mekaniske eller symptomatiske forandringer til det verre eller det bedre.

Posturalt syndrom:
Dette syndrom viser seg under undersøkelsen ved at statiske test producerer lokale symptomer. Disse symptomer opphører øyeblikkelig, når pasienten beveger seg vekk fra den smerteprovoserende stilling. Under gjentagne test er bevegeligheden full og fri, og symptomene kan ikke fremkalles.

Hodepinesyndrom:
Hodepine er den dominerende klage og pasienten responderer symptomatisk- og/eller mekanisk på MDT.

For en mer detaljert beskrivelse henvises til The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, utgitt av Spinal Publications 1990 eller McKenzie Institutt Danmarks kursprogram.

Anamnese

Anamnesen er en aktiv prosess, og bak hvert spørsmål ligger bestemte intensjoner. Her vil vi kort henlede oppmerksomheden på fem vesentlige områder av anamnesen.

Personlige data

Pasientens jobb og fritidsinteresser.

Holdningsrelaterte belastninger i dagligdagen

Yellow Flags (psykososiale faktorer, som disponerer for å utvikle kroniske nakkeproblemer).

Bodydiagram
Denne ryggepisodes symptomutbredning inntegnes og beskrives på et bodydiagram. Ved symptomer forstås smerter og føleforstyrrelser.

Når oppsto symptomene, og når er de til stede?
Skademekanismen avklares, og det vurderes om tilstanden er akutt, subakutt eller kronisk. Likeledes presiseres det om smertene har en konstant eller intermitterende karakter. Dette er et av nøkkelpunktene til innledningsvis å få et inntrykk av hvorvidt problemets art synes å være mekanisk, kjemisk eller en kombinasjon av de to. Ved konstante smerter kan årsaken både være mekanisk, kjemisk eller en kombinasjon av de to. Tolkningen av intermitterende smerter er derimot at de er en følge av mekanisk påvirkning.

Mekanisk og symptomatisk påvirkning av dagligdags funksjoner
Her analyseres spesifikke dagligdags funksjoner:

Hvordan påvirkes symptomene av dynamiske/statiske belastninger?

Hva er effekten av bevegeretninger i det saggitale og frontale plan?

Hva er effekten på vektbæring, samt effekten av den tid, som pasienten bruker i den pågjeldende stilling?

Eksempel:
Den sittende stilling er helt gjengs og lett å foreta en generell analyse ut fra. For de fleste er den sittende stilling ofte forbundet med lav cervikal fleksjon samt øvre cervikal ekstensjon. Hvis pasienter med refererede symptomer fra cervikalcolumna gir uttrykk for at det å sitte forverrer symptomene i overarmen etter en halv time, kan vi lage følgende analyse: En statisk fleksjonsstilling av nedre cervikalcolumna under vektbæring i mer end 30 minutter påvirker pasientens symptomer i negativ retning.

Samme analyse lages over andre dagligdags funksjoner således at cervikalcolumna utredes i diverse bevegeretninger samt belastningssituasjoner.

Kontraindikasjoner
Her screenes særlig for Red Flags (risikofaktorer i forhold til en eventuell alvorlig patologisk tilstand).

Objektiv undersøkelse

Etter endt anamnese oppstilles en hypotese om mulige diagnoser, så som det posturale syndrom, derangementsyndromet, dysfunksjonssyndromet, hodepinesyndromet eller annet. Denne hypotese avgjør hvilke test, som benyttes under den objektive undersøkelse.

Her vil vi kort henlede oppmerksomheten på syv vesentlige områder:

Holdningsanalyse
Foretaes i relevante utgangsstillinger.

Bevegelsestap
Bevegelsestap testes i henholdsvis

protrusjon: høy cervikal ekstensjon (occiput - C3) og lav cervikal fleksjon (C3 og nedetter).

fleksjon: fleksjon av hele cervikalcolumna.

retraksjon: høy cervikal fleksjon (occiput - C3) og lav cervikal ekstensjon (C3 og nedetter).

ekstensjon: ekstensjon av hele cervikalcolumna.

lateral fleksjon bilateralt: koblede bevegelser av lateral fleksjon og rotasjon.

rotasjon bilateralt: koblede bevegelser av lateral fleksjon og rotasjon.

Under testen registreres pasientens evne til å bevege seg, kvaliteten av bevegeutslaget, selve bevegeutslaget og om det er problemer med å bevege hodet tilbake fra de testede stillinger.

Dynamiske og statiske test
De relevante bevegeretninger, som nevnes ovenfor, kan testes i forskjellige utgangsstillinger. Avhengig av pasientens symptomatiske og mekaniske respons kan testene progredieres med ytterligere kraftpåvirkning gjennom pasientens eget overpress, terapeutens overpress og terapeutmobilisering.

Denne progredierede test- og behandlingsprosedyre kalles progresjon av kraft, og brukes således både undersøkelsesmessig og behandlingsmessig. Behandlingsmessig er den siste kraftprogresjon manipulasjon, som etterfølger terapeutmobilisering.

Neurologisk undersøkelse
Neurologisk undersøkelse foretas hvor det skjønnes relevant, dog typisk ved konstante symptomer distalt for albuenivå.

Differensialdiagnostiske test
Test av diverse skulderproblematikker, vertebral basilar insuffisiens (VBI) og annet.

Konklusjon
Den subjektive og objektive undersøkelse munner ut i en konklusjon om pasientens problem, som kan være posturalsyndrom, dysfunksjonssyndrom, derangementsyndrom, hodepinesyndrom eller annet. Hver kategori kan underinndeles i subkategorier.

Behandlingsstrategi
Undersøkelsesfunn og diagnose legger direkte op til en behandlingsplan. Grunnbehandlingsredskapene, som benyttes, er holdningskorreksjon, selvmobiliserende øvelser for pasienten og terapeutteknikker.
Det overordnede mål med behandlingen er selvfølgelig å løse pasientens problem, hvor det er mulig. Behandlingen av pasienten kan i mange tilfeller løses igjennom holdningskorreksjon og selvmobiliserende øvelser, således at pasienten på lengre sikt opplever terapeutuavhengighet, og derved involveres i håndteringen av eget problem. Hvis de to første behandlingsprosedyrer ikke gir den ønskede effekt, progredieres kraftpåvirkningen med terapeutteknikker, eksempelvis mobilisering og manipulasjon.

Evidens for MDT

Langt det meste forskning i McKenzie-konseptet (MDT) er utført på lumbalcolumna, og undersøkelsene varierer i kvalitet. Om behandling av cervikalcolumna foreligger det på nåværende tidspunkt kun enkelte undersøkelser, og det vil i fremtiden være nødvendig å gjennomføre ytterligere forskning, som kan belyse området bedre. En undersøkelse, som viser effekt av MDT innen for nakkeområdet, er basert på 88 whiplash-pasienter (16). Follow-up perioden var 6 måneder. To grupper fikk aktiv behandling etter McKenzies prinsipper. Den ene med start av behandlingen innenfor 96 timer, den anden med start etter to uker. To andre grupper fik standardbehandling: utlevering av informasjonsfolder om skademekanismer, instruksjon i holdningskorreksjon, hvile og avlastning - eventuelt med bruk av halskrave - og informasjon om gradvis å starte øvelser for nakke og skuldre. Standardbehandlingsgruppene startet også behandling innenfor henholdsvis 96 timer og to uker.

Ved 6 måneders oppfølgning var resultatene at 13 ut av 43 pasienter var smertefri i gruppene behandlet etter MDT's prinsipper. Kun 5 ut av 45 pasienter var smertefri i gruppene, som mottok standardbehandling.
Ved pasienter, som stadig hadde litt smerte etter 6 måneder var mønstret det samme. Her var tallet 19 ut av de 43 i MDT gruppene, mens tallet var 9 ut av 45 i standard gruppene. I undersøkelsen var det ingen forskjell mellom gruppene i forhold til registreringen av bevegelsestap.

En annen undersøkelse på uspesifikke nakkepasienter viser ingen forskjell mellom McKenzie-behandling, styrke- og utholdenhetstrening, og placebobehandling. Her var follow-up perioden 12 måneder(9).

Ovenstående undersøkelse av whiplash pasienter (16) er den eneste, som underbygger effekten av MDT ved cervikale problemer. En gjennomgang av litteraturen vedrørende effekt av manipulasjon og mobilisering antyder at generell fysioterapi, mobilisering og manipulasjon har bedre effekt end medisinering og immobilisering (halskrave). Effekten ser dog kun ut til å være kortvarig (7, 17). Ut fra ovenstående gir litteraturen ikke svar på hva den best dokumenterte behandling er.

Hva er fordelene ved å behandle nakkepasienter etter McKenzie metoden?

Én av årsakene til at man ikke finner den store forskjell på effekten mellom de forskjellige behandlingsformer er at det kun er laget et begrenset antall undersøkelser på cervicalcolumna. En annen årsak kunne være at man i mange undersøkelser sammenligner forskjellige behandlingsformer til én uspesifikk pasientgruppe, for eksempel medisinering og ro i forhold til manipulasjon. Rent logisk må det være slik, at noen pasienter responderer på ro, andre på manipulasjon, mens andre igjen responderer på en kombinasjon av for eksempel aktive øvelser og mobilisering. Ville det ikke være ønskelig å utvikle et undersøkelsessystem, som kan dekke hver enkelt pasients behov, i stedet for å anvende samme behandling til en hel gruppe?

Innen for MDT anvender terapeuten et klassifiseringssystem, som kan dekke dette behov. Via en mekanisk undersøkelse klassifiserer terapeuten pasienten i forskjellige subkategorier, som leder frem til et individuelt behandlingsprogram rettet mot den enkeltes behov. Det vil si, at den enkelte pasient kan bli behandlet med nettopp det vedkommende har bruk for, det være seg ro, holdningskorreksjon, øvelser, mobilisering og manipulering eller en kombinasjon av alle disse ting, alt etter hva klassifikasjonen legger opp til (10).

Selve undersøkelsesformen og behandlingen, som følger kraftprogresjonsprinsippet, kombinert med våres kontinuerlige utspørring av pasienter med henblikk på symptomenes utbredelse sammenholdt med den objektive bevegelighet, gjør metoden ytterst sikker både for pasienten og for behandleren.

Sist men ikke minst legger metoden opp til et stort pasientansvar i form av hjelp til selvhjelp og stiler mod å utdanne pasienten til i fremtiden selv å ta vare på sin rygg og nakke, såfremt et nytt problem skulle oppstå. Dette følger retningslinjene for Medisinsk Teknologi Vurderings-rapporten fra 1999.

Undesøkelses- og behandlingsmetodene, som anvendes i MDT til cervikalcolumna, er utilstrekkelig validert. For lumbalcolumna er det dog påvist en høy grad av intertester overensstemmelse med McKenzie-klassifikasjonen (15), likesom en undersøkelse har vist at MDT kan anvendes til å diagnostisere discogene problematikker (2).

Det er innlysende at man ikke direkte kan overføre resultater fra lumbalcolumna til cervikalcolumna, men inntil det foreligger mer entydige retningslinjer for hvordan nakkepasienter skal behandles, må det være nærliggende å skjele til litteraturen på det lumbale område, og forøvrig ta utgangspunkt i sunn fornuft og erfaring.

Generelt for alle de viste test og behandlingsprinsipper:

Før test:
Noter alle pasientens symptomer.

Under test:
Noter, hva som skjer med pasientens symptomer. McKenzie-terapeuter bruker denne terminologi:

produce /abolish / increase / decrease / centralise /peripheralise /no effect

Etter test:
Noter konklusjonen på testen. Terminologien er følgende: better /worse /no better /no worse /no effect

KLINISK UNDERSØKELSE

Retraksjon i sittende stilling