Dynamisk bevegeundersøkelse av lenderyggen etter McKenzie

Mekanisk diagnose og terapi med utgangspunkt i symptomrespons ved gjentagne bevegelser.

av Per Kjær, fysioterapeut, ph.d.-studerende ved Odense Universitet

Bakgrunn
Det foreligger i Danmark ingen egentlige analyser av hvor utbredt denne behandlingsform er blant fysioterapeuter, kiropraktorer og leger. På bakgrunn av utbudet av kurser og den interesse det er blant behandlere om emnet, må det antas at den er vidt utbredt. I England og Irland har Foster m.fl. undersøkt hvilke metoder, som er mest utbredt blant fysioterapeuter. Han fant at Maitland- og McKenzie-konseptene var de mest utbredte.(9) I staten Washington fant Battie m. fl. at McKenzie-tilgangen til lenderyggproblemer var den mest utbredte.(2)

I det følgende gjennomgås kort den teoretiske bakgrunn for mekanisk diagnose og terapi, den praktiske undersøkelse og klassifikasjon, behandlingsprinsipper og den tilgjengelige evidens for deler av McKenzie konseptet. 

Historisk bakgrunn
Robin McKenzie er fysioterapeut fra New Zealand. Han er grunnleggeren av McKenzie Institute International, som ivaretar utdannelse av fysioterapeuter, leger og kiropraktorer i McKenzie´s undersøkelses- og behandlingsprinsipper. Dette konsept kalles også mekanisk diagnose og terapi. 

McKenzie´s bakgrunn som fysioterapeut bygger på den klassiske manuelle terapi ut ifra Mennel og Cyriax. Anekdoten forteller at tilbake i 60 årene kom en pasient - Mr. Schmidt- til McKenzie med et akutt hold i lenden og kyphoscoliose. Han ble bedt om å legge seg inn på en briks på maven. Briksen var slått opp, så pasienten kun kunne ligge i en hyperekstendert stilling. Denne stilling viste seg å endre pasientens symptomer dramatisk og episoden fikk avgjørende betydning for McKenzies arbeide fremover. Han begynte nå systematisk å undersøke hvordan det var mulig å endre på pasienters symptomer ved hjelp av stillinger og bevegelse. Gjennom 20 år, frem til 1980, utviklet han et system til undersøkelse og behandling av både lumbal, thoracal og cervical columna.(16)

Symptomrespons og klassifikasjon
Det helt unike for McKenzie´s diagnostikk og behandling er at den er styrt av symptomrespons og av pasienten selv. 
Ved symptomrespons forstås, hvordan pasientens smerter eller andre symptomer endres med gjentagne bevegelser. Ut fra dette er det mulig å klassifisere pasienten og tilrettelegge en behandling som bygger på en spesifikk klassifikasjon. Pasienten behandler så vidt det er mulig seg selv ved hjelp av spesifikke og meget enkle øvelser. Pasienten lærer hvordan symptomer skal tolkes, og hvordan man mest hensiktsmessig reagerer på symptomer. 

Til tross for prioriteringen av symptomer frem for struktur tar McKenzie allikevel utgangspunkt i de anatomiske og biomekaniske studier av discus, og utvikler sine teorier omkring derangement og ser displasering av nucleusmateriale som en vesentlig årsak til rygg- og bensmerter.(11;17)

Pasienter inndeles etter McKenzie´s klassifikasjon ut fra bevegeundersøkelser i tre syndromer med hver deres karakteristika:

• Posturalt syndrom

• Derangement syndrom

• Dysfunktions syndrom

Det posturale syndrom er karakterisert ved at pasientens smerte er intermitterende og oppstår i forbindelse med bestemte stillinger i lengre tid. Smerten er av nociceptiv karakter og skyldes at vev har vært strakt/klemt over lengre tid. Smerten provoseres ikke ved undersøkelsen

Derangement syndromet er karakterisert ved at smerten eller symptomene er påvirkelig av bestemte stillinger og bevegelser. Smerter tilskrives discuspatologi, hvor nucleusmateriale trenger ut i nociceptorinnerverede deler av annulus og trigger en lokal eller referert smerte. Det kan være tale om en desidert prolaps, evt. kun en protusjon eller slett ingen makroskopisk forandring.

Dysfunktions syndromet er karakterisert ved at smerte eller symptomer oppstår i yterstillinger hvor forkortet, skadet eller svekket vev kommer på strekk. Det kan dreie seg om låsning i selve leddet eller kontraktur i det periartikulære vev. Klassifiseringen bygger dels på opplysninger fra anamnesen, som gir et fingerpek om hvilket syndrom, det dreier seg om, og dels ved analyse av symptomatferd ved dagligdags bevegelser og døgnvariasjonen.

Ved selve den kliniske undersøkelse vurderes de aktuelle symptomers atferd i relasjon til gjentagne bevegelser. Pasienten undersøkes med følgende bevegelser:

• Fleksjon i stående og liggende stilling

• Ekstensjon i stående og liggende stilling

• Sideglidning i stående stilling

Under bevegelsene observeres utslag samt deviasjon, og pasienten angir nøye symptomenes atferd. Alle bevegelser utføres opp til 10 ganger (avhenger av tilstandens irritabilitet). Undersøkelsen kan suppleres med manuelt overpress på testbevegelsene. 

Tolkningen av symptomenes atferd leder frem til klassifisering av pasienten (en pasient kan godt høre til i flere grupper).

• Posturalt syndrom: Ingen smerter ved test.

• Dysfunktion: Smerter i ytterstillinger, som normalt ikke forverres ved bevegelser.

• Derangement: Smerter ved bevegelse, noen bevegelser forverrer symptomer og andre bevegelser letter symptomer. McKenzie taler ut fra symptomutbredning og adferd om en ytterligere klassifisering i 7 typer av derangement.

• Sentralisering: Dette fenomen beskriver at smerte som utgår fra ryggen og føles lateralt for midtlinjen eller distalt, reduseres og flyttes til mer sentrale eller nær midtlinje posisjoner ved bestemte bevegelser. Det kan inngå at det oppstår en økt sentral smerte, mens de meddelte smerter eller symptomer oppleves som avtagende. (forfatters oversettelse av fra side 22{McKenzie 1981 6 /id}) Det skal anføres at definisjon av begrepet diskuteres livlig og ikke er lik i alle artikler.(5;6;14;17) Sentralisering ses ved derangement syndrom og er med til å bestemme behandlingens tilretteleggelse og inngår i prognostiske overveielser. Det angis at evnen til å sentralisere smerten indiserer en god prognose, eller de øvelser som gavner pasienten. 

• Periferalisering: Beskriver det motsatte av ovenstående, nemlig at smerten beveger seg mer perifert ved bevegelse. Hvis smerten oppleves mer perifert under bevegelse angir dette en uhensiktsmessig bevegeretning og dårligere prognose avhengig av hvilke bevegelser som får smerten til å gå mer perifert. Det er en dårligere prognose ved periferalisering.

Evidens

Klassifikasjon
Ettersom behandlingens bevegeretninger velges ut fra klassifikasjonen er det viktig at metoden er valid. Det nærmeste vi kan komme validitet i den sammenheng er ved å kreve, at det er mulig å utføre klassifikasjon med god reproduserbarhet. En rekke studier har beskjeftiget seg med dette. De første publiserte studier av denne art viste en meget dårlig overensstemmelse mellom testere,{Riddle & Rothstein 1993 64 /id} men i de senere år har prosedyrer omkring reproduserbarhet og design endret sig radikalt. Derfor viser senere arbeider, at det er mulig å klassifisere ryggpasienter etter ovenstående prinsipp etter litt mer nyanserede prinsipper med god reproduserbarhet. (4;10;21;23) 

Prognose
Flere undersøkelser bekrefter, at sentraliseringsfenomenet er medvirkende til å bestyrke en god prognose. Donelson fant i 1990 at tilstedeværelsen av entraliseringsfenomen gav en god prognose for behandling med McKenzie´s prinsipper, mens periferalisering gav en god prognose for resultat av operasjon.(8). Alexander fant at pasienter med diagnostisert prolaps og radiculopati som innenfor 5 dager etter hospitalisering kunne oppnå full ekstensjon, hadde en langt bedre prognose enn de som ikke kunne ved non-operativ behandling, 13 også etter 5 års follow up.(1)
Long undersøkte i en gruppe kroniske lenderyggpasienter betydningen av sentralisering for outcome. Det viste seg, at de som initialt kunne sentralisere smerten hadde et bedre outcome enn de som ikke kunne etter et "Work hardening programme".(15)
Ved sammenligning mellem non-organiske tegn (Waddell score) og sentralisering ved initial undersøkelse av pasienter med lenderyggproblemer viste det seg, at de som ikke kunne sentralisere hadde større sannsynlighet for ikke å komme tilbake i arbeid uansett Waddel score. En lav Waddel score indiserte det beste outcome i forhold til å komme tilbake til arbeide {Karas, McIntosh, et al. 1997 19 /id} Begge undersøkelser var altså i stand til at si noe om prognosen, og man fant et komplekst samspill mellom sentralisering og Waddels score. Sufka m.fl. fant at de som sentraliserte i løpet av de første 14 dager av behandlingen for lenderyggproblemer, hadde bedre funksjon og subjektiv oppfattelse av fremgang, enn de som ikke sentraliserte.(20) Werneke fant i et større prospektivt studie av nakke og lenderygg pasienter, at de som hurtigst viste tegn på sentralisering mottok færre behandlinger, hadde færre smerter og bedre oppfattelse av eget funksjonsnivå.(22)

Diagnostikk av diskuspatologi
Ut fra undersøkelse av symptomrespons ved gjentagne bevegelser har det vist seg mulig å vurdere integriteten i den annulare vegg i discus ved den etterfølgende diskografi hos kroniske lenderyggpasienter.(7) Tendensen var at 90% av de som kunne sentralisere smerten, hadde en intakt annulus og positive diskogrammer definert ved at diskografien reproduserte smerten og synlig patologi. Kun litt over halvdelen av de som periferaliserte smerten, hadde en intakt annulus, men positiv diskografi. De som ikke kunne endre smerten perifert, hadde kun i 12,5% av tilfellene positive diskogrammer. Den kliniske konsekvens av dette resultat kunne være at hvis smerten kan sentraliseres eller periferaliseres har den sin opprinnelse i discus. Når smerten ikke påvirkes av bevegelser, skyldes den ikke discus. 

Effekt av McKenzie behandling ved lenderyggproblemer
Der er kun gjennomført få egentlige randomiserte kliniske undersøkelser, hvor dette behandlings eller øvelsesprinsipp har inngått. Det første randomiserte kliniske undersøkelse ble publisert i 1990. 100 pasienter med akutte lenderyggproblemer ble randomisert til hhv. McKenzie metoden og "mini back school" med et års oppfølgning. Ved vurdering etter 3 og 52 uker på syv variable, var det signifikant bedre resultat i McKenzie gruppen for de fem variable.(18) Ved 5 års oppfølgning med telefonintervju hadde McKenzie gruppen signifikant færre episoder med smerte og færre var på sykemelding. Øvrige variable viste ingen forsjkell mellom gruppene.(19) Studiet kan selvfølgelig kritiseres for sin mangel på egentlig kontrollgruppe, men det ses en tendens. Et annet meget sitert studie sammenligner fysioterapi i form av McKenzie, kiropraktisk manipulasjon og informasjonsfolder.(3) Det skal bemerkes at denne informasionsfolder bestod av McKenzie øvelser. Det kunne etter 4 uker påvises minimal forskjell mellom gruppene; begge intervensjonsgrupper dog lidt bedre enn informasjonsfolder gruppen. Det er ikke rapportert noen langtidseffekter ennå. 

Konklusjon
Mekanisk diagnose og terapi er en anvendelig og nogenlunde dokumentert undersøkelses og behandlingsform. 
Styrken på den vitenskabelige side for dette konsept ligger avgjort i klassifikasjonen og de prognostiske muligheter. Med hensyn til effekt av behandling er det inntil dato kun utført ganske få randomiserte, kontrollerte kliniske forsøk. Man må i den forbindelse spørre seg selv, hvorvidt det er rimelig å bruke denne vitenskapelige metode uten forutgående klassifikasjon eller stratifisering. Nye og kreative designs er nødvendige for å gjennomføre vitenskapelig undersøkelser innenfor lenderyggproblemer, fordi det er en så diffus lidelse.
Styrken på den kliniske side ligger i at behandlingen i vid utstrekning gjennomføres av pasienten selv. Det er en sterkt motiverende behandlingsform, idet pasienten hurtig lærer selv å merke og styre sine symptomer. 

Den vitenskapelige dokumentasjon eller evidensen er én ting, mens den empiriske kliniske hverdag, hvor fysioterapeuten, kiropraktoren og legen står overfor pasienten, er en annen sak. Herfra er erfaringene utvetydig positive når det gjelder å inndra McKenzie prinsipper som en del av de diagnostiske redskaper og behandlingsmessige muligheter. Ikke som det eneste ene, men som et verktøy, som skal brukes på rette indikasjon. Når klinikeren finner den rette indikasjon, bygger det på overveielser, som er langt mer nyansert enn de som er mulige å belyse i randomiserte, klinisk kontrollerte undersøkelser

KLINISK UNDERSØKELSE