Mekanisk Diagnostik og Terapi -McKenziemetoden Word versjon

 

Thomas Hyldgaard, Fysioterapeut, Cert.MDT. Email

 

Konseptet er utviklet av Robin Mckenzie, fysioterapeut fra New Zealand. Han kaller selv sitt behandlingssystem for Mechanical Diagnosis and Therapy. Det er i dag en av de mest anvendte metoder til behandling av ryggproblemer i verden. I USA er det den mest anvendte metode.

 

Kjennetegn:

McKenziemetodens 3 mest fremtredende kjennetegn, som skiller den ut fra andre ryggbehandlingsmetoder, er:

 

Tyngdepunktet ligger i selvbehandling
Ca 70 % av pasientene kan lære å kontrollere ryggproblemene selv ved hjelp av vedlikeholding av god holdning og utførelse av mekanisk spesifikke øvelser.

 

Diagnostikk ut fra symptomatiske og mekaniske svar på belastninger
Ved testbevegelsene kan pasientens symptomer endres eller hans bevegelighet økes eller minskes. Basert på dette kan man stille en diagnose som avslører om pasienten har en av de tre syndromer som beskrives i det følgende, eller om hans tilstand sannsynligvis ikke kan påvirkes ved hjelp av mekaniske påvirkninger: Bevegelser, posisjoner eller mobiliserende behandling.

 

Anvendelse av gjentagne bevegelser i diagnostikk og behandling.
Ved avprøvning av en bevegelse, f.eks. fleksjon i lenderyggen, gjentas denne til man ser om bevegelsen viser seg å suksessivt øke eller suksessivt minske ubehag. Den reaksjon man får ved å teste bevegelsen en gang er ofte en helt annen enn den man får ved at gjenta bevegelsen. For eksempel kan ekstensjon (bakoverbøyning) hos en pasient med smerte lokalt i lenderyggen gjøre voldsomt vondt ved første bevegelse, mens smerten viser seg å avta ved gjentagne bevegelser. Motsatt effekt kan ses ved fleksjon, hvor en enkeltstående øvelse kan være smertefri mens gjentagne øvelser vil øke smerten. Bare å anvende en enkelt bevegelse i det tilfelle, innebærer en risiko for at man får inntrykket av at pasienten skal unngå presis den øvelse som ville lindre smerten.

 

Betydning av sentraliseringsfenomenet.
Hvis smerte, som merkes distalt, kan flyttes til en mer proksimalt eller sentralt plassert posisjon, er det en indikasjon for den riktige bevegeretning og en god prognose (Donelson 91,97)

 

Kraftprogresjon
I behandlingen begynner man med den minst mulige kraft, som gir den ønskede effekt, som oftest pasientens egne stillinger eller bevegelser. Hvis det er nødvendig økes kraften i den retning som viser seg å lindre smerten ved mottrykk, mobilisering eller manipulasjon.

 

Syndromer:
Pasientenes syndromer inndeles i tre hovedgrupper, basert på deres reaksjoner på gjentagne bevegelser:

Her følger en kortfattet beskrivelse av syndromene og deres behandling.

 

Posturalt syndrom
Pasienter med dette syndrom er oftest under 30 år gamle, har sittende arbeid og er ofte utrenede. De utvikler lokale smerter, oftest i nærheten av columna. Smerten oppstår gjennom mekanisk deformasjon av ubeskadigede bløtdeler når columnasegmentet utsettes for langvarig statisk behandling i ytterposisjon. Syndromet opptrer oftest sammen med dårlig holdning i sittende eller stående stilling. Pasientene har smerter cervicalt, thorakalt eller lumbalt, enten hver for seg eller samtidig.

Smerte ved posturalt syndrom provoseres aldri av bevegelser, refereres aldri til ekstremitetene og er aldri konstant.

 

Det finnes ingen patologi, ingen bevegelsesbegrensninger eller noen undersøkelsesfunn ved dette syndrom. Alle bevegelser er normale og pasienter med dette syndrom beskrives av og til som værende hypermobile. Den eneste objektive informasjon viser seg ved observasjon av pasientens holdning når smerten oppstår. Pasienten sitter eller står med dårlig holdning og "henger" i ytterposisjon. Smerte forårsaket av posturalt syndrom kan oppstå fra enhver av bløtdelene opp mot ryggraden. Sannsynligvis er smerten opprinnelig ligamentær.

 

Simpelt beskrevet oppstår postural smerte ved statisk påvirkning av normalt vev.

Behandlingen innebærer holdningstrening, eventuelt sammen med trening og kroppsbevistshetstrening.

Dysfunksjonssyndromet
Pasienter med dette syndrom er oftest over 30 år gamle, hvis det ikke kan identifiseres et traume som den opprinnelige årsak til pasientens problem. Pasientene har oftest dårlig holdning og er oftest utrenede. Smerten oppleves lokalt, nær columna. Den oppstår i leddbevegelsens ytterposisjon gjennom mekanisk påvirkning av forkortede bløtdeler i et segment som har nedsatt elastisitet og bevegelighet. Smerten merkes alltid i ytterposisjon og aldri under bevegelse. Med unntagelse av pasienter med adherent nerverot er smerten ved dysfunksjon aldri radierende.

 

Bevegelsesinnskrenkningen ved dysfunksjon har to vanlige årsaker. Den mest vanlige årsak til forminsket bevegelighet av ryggen er en vanemessig dårlig holdning. Det gjelder spesielt hvis pasienten er fysisk inaktiv. Dårlige posturale vaner bevirker en forkortning av bløtdelene. Det resulterer igjen i en suksessivt forminsket bevegelighet etter som man eldes. Den bevegelighet som reduseres er frem for alt den sagitale som er nødvendig for å kunne opprettholde en oppreist holdning. En annen vanlig årsak til innskrenket bevegelighet i ryggraden er en kontraktur av fibrenes kollagenvev som utvikles etter reparasjonsfasen etter et traume. Derved kan et ufleksibelt arrvev dannes i nærheten av i øvrig friske og elastiske strukturer og innskrenke bevegeligheten. Smerte som skyldes påvirkning av det uettergivende arrvev merkes kun når pasienten beveger seg til ytterposisjon. Smerten merkes ikke ved bevegelser eller innen strukturene utsettes for påvirkning. Omgivende friske strukturer som skulle kunne klare ytterligere bevegelse begrenses av arrvevet. Det er som oftest ikke mulig å identifisere de strukturer som gir smerte ved dysfunksjon, men alle bløtdelene ved ryggraden kan adaptivt forkortes eller skades. Smerten kan stamme fra noen av ligementstrukturene i segmentet, fra diskus, de dype eller de ytre muskler eller disses feste. Smerter, som radierer til underekstremitetene ved dysfunksjon kan skyldes adherent nerverot, dura mater etter en større diskprotrusjon eller operasjon, men dette er relativt lett å identifisere.

 

Simpelt beskrevet oppstår smerten ved dysfunksjon fra overstrekning av forkortede strukturer.

Behandlingen av dysfunksjonssyndromet innebærer påvirkning v.h.a. gjentagne bevegelser i den smertende retning.

 

Derangementsyndromet
Pasienter med derangement er oftest mellom 20 og 55 år gamle. De har nesten alltid dårlig holdning i sittende stilling. Oftest utvikles de første symptomer så hurtig at pasienten fra å ha vært helt problemfri kan bli betraktelig funksjonsbegrensede i løpet av et par timer. Meget ofte opptrer syndromet uten noen iøynefallende anledning. Symptomene kan merkes lokalt mot columna, men kan radiere og refereres distalt i form av smerte, parestesi og prikken og stikken. Symptomene oppstår, økes, elimineres eller minskes og blir bedre som resultat av visse bevegelser eller posisjoner.

Smerte fra derangement kan endres på enkelte eller flere av følgende måter:

 

Discogen årsak mistenkes når pasienten forteller at smerten endrer posisjon eller radierer når han endrer sin holdning eller utfører bestemte bevegelser. Når smertens utbredningsområde endres mener vi at det er fordi vev i discus endrer form eller posisjon. Dette kan skyldes bevegelser eller langvarig opprettholdelse av samme stilling.

 

Smerte fra derangement er ofte konstant. I disse tilfeller kan pasienten ikke finne noen posisjon eller bevegelse, som lindrer. Smerten kan således føles uansett om det utføres bevegelser eller ikke og beskrives ofte som "verk". Verken kan forverres av bevegelser i visse retninger og forminskes av bevegelser i andre retninger. Ved større derangement, og spesielt ved alvorlige tilfeller, ser man ofte akutte deformiteter som kyfose og skoliose. Plutselig innskrenket bevegelighet i ryggen og plutselig oppstått deformitet ved akutte smerter i nakke eller lenderygg kan sammenlignes med den plutselige låsning, som kan skje i kneleddet, hvor det er vanlig med intraartikulære derangement.

Mekanismen bak derangement i discus er ikke avdekket fullt ut. At vev fra det indre av discus kan dislokeres mot og gjennom anulusveggen som ved diskusprolaps er indiskutabelt. Det er sannsynlig at det finnes et embryonalt stadium av dislokasjon når forskytningen av vev kun akkurat er begynt, og dette er mulig å føre tilbake til normal posisjon. Forskytningen er altså reversibel. Hos pasienter før 50-årsalderen kan interne derangement menes å være forårsaket av forskytning av det væskerike anulus/nucleus-kompleks Hos eldre pasienter kan derangement forårsakes av forskytning av degenerert anulusvev, endeplatefragmenter eller fibriosert nucleus. Forskytning av anulus/nucleus-komplexet vil forstyrre den normale hvileposisjon for tilstøtende virvellegemer, og hvis den er stor, avstedkomme en deformitet. Forskytningen vil også påvirke muligheten for at ledd kan bevege seg i deres normale bevegebaner og en deviasjon til høyre eller venstre skjer ved ekstensjon eller fleksjon.

 

Simpelt beskrevet oppstår smertene fra derangement som et resultat av en forskytning av materiale i discusskiven.

Behandling av derangement innebærer holdningstrening og bevegelser i den retning som ved testen har vist seg å sentralisere eller forminske smerten, mens motsatt bevegelsesretning unngås.

Metodens diagnostiske styrker er blitt testet i et studium av Donelsson, Aprill og Medcalf (Spine 1997, Vol 22 No 10, 115-122). Den ble vurdert til å ha meget stor evne til å diagnostisere discogene ryggsmerter.

Behandlingens kliniske effekt er blitt avprøvd i en rekke studier, se referanselisten. De to svenske studier av Stankovic i Malmö er verd å ofre oppmerksomhet.

Referanseliste

Adams MA & Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: A hyperflexion injury (1982) Spine 7:3:184-191

 

Adams. Hutton, Gradual disc prolapse (1985) Spine 10:6:524-531

 

Alexander, Jones, Rosenbaum. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: Patient selection by the extension sign - long term follow up. North American Spine Society annual meeting, Monterey, California, Aug. 8-11 1990

 

Cherkin et al. McKenzie versus Manipulation (prel results). Backletter vol 11 No 12

 

DiMaggio, Mooney. The McKenzie Program: Exercise effective against back pain. Jour Musculoskel Med 4:12;63-74, 1987

 

Donelson, Aprill, Medcalf, Grant. A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain. Spine (1997)Vol 22 No 10 115-122

 

Donelson, Grant, Kamps, Medcalf. Pain response to sagittal endrange spinal motion. A prospective, randomised multicenterstudy. Spine (1991) 16:(6S):206-212

 

Fenell, Jones, Hukins. Migration of nucleus pulposus during flexion-extension of th Spine. Spine (1996) Vol 21:2753-2757

 

Harms-Ringdahl. On Assessment of Shoulder Exercise and Load-Elecited Pain in the Cervical Spine. Spine1986

 

Jackson, Jacobs, Montesano. Facet joint injection in low back pain. Spine 13:9:966-971

 

Kopp, Alexander, Turocy, Levrini, Lichtman. The use of Lumbar Extension in the Evaluation and Treatment of Patients with Acute Herniated Nucleus Pulposus. A preliminary report: Clinical Orthopedics, Vol. 202:211-218 Jan 1986

 

Kuslich, Ulstrom, Michael. The tissue Origin of Low Back Pain and Sciatica. Orthopaedic Clinics of North America Vol 22 No2 April 1991

 

Schwarzer, Aprill et al. The Prevelance and Clinical Features of Internal Disc disruption in Patients with Chronic Low Back Pain. Spine(1995) Vol 20 No 17 1878-1884

 

Schelhas et al. Cervical Discogenic Pain: A Prospective Correlation of MRI and Discography in asymptomatic Subjects and Pain Sufferers Spine (1996) Vol 21:3 300-311

 

Spitzer et al. Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash.Associated Disorders: QTF 95, Spine (1995) Vol 20: 8S

 

Spratt et al. A new Approach to the Low Back Physical Examination. Spine Vol 15 No 2 1990

 

Stankovics, Johnell. Conservative treatment of acute low back pain. A prospective randomised trial: McKenzie method of treatment versus patient education in mini back school. Spine 15:2 1990

 

Stankovic , Johnell. Conservative Treatment of Acute Low Back Pain. A 5-year Follow-up study of Two Methods of treatment. Spine (1995) 20:4:469-472

 

Williams, Hawley, Van Wijmen, McKenzie. A comparison of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16:10; 1185-191 1991.

 

Bøker av Robin McKenzie
The Cervical and Thoracic Spine Spinal Publication 1990
The Lumbar Spine. Spinal Publication 1980.
Treat your own Back.
Treat your own Neck